SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

 

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                 :   MIDIN

Jabatan                                               :   Direktur

NIK / Paspor *                                   :   3302030101820004

Alamat Email                                     :   midinsolahudin11@gmail.com

Nomor Telepon/HP                            :   081389466221

Nomor NIB *                                     :   -                                                             

                                                                   

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

 

1 . Bahwa saya :

 

(Ö )     Melakukan sendiri pengisian data OSS

(    )     Menguasakan pengisian data OSS (sertakan surat kuasa) **      

 

2 . Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan

     dan perlu dirubah/dihapus.

     Kesalahan berupa :

 

3.  Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai

     dengan aslinya.

 

4.  Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah.

 

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

 

 

Jakarta,

 

YANG MEMBERI PERNYATAAN ***

 

 

Materai 6000

  

 

(MIDIN)

Direktur        

 

 

Note:

*      Lampirkan fotocopy / scan     

**    Sertakan surat kuasa asli, dilengkapi:

a.    Karyawan perusahaan (lampirkan Salinan ID karyawan/ surat pengangkatan/ surat keterangan karyawan);

b.    Notaris/karyawan notaris (lampirkan salinan surat pengangkatan notaris/ surat penugasan karyawan notaris);

c.     Konsultan bisnis/manajemen/kantor konsultan hukum (lampirkan salinan ID karyawan/ surat pengangkatan/ surat keterangan karyawan).

*** Gunakan Stempel / Kop Surat (bila ada)