SURAT PERNYATAAN MENTAATI
PERATURAN MAHASISWA
Yang bertandatangan
di bawah ini saya:
Nama :
No. Ujian Seleksi :
Nama Orang Tua/ Wali :
Alamat :
Telepon :
MENYATAKAN
1. Bahwa semua
pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan baik
pada saat pendaftaran maupun pendaftaran definitif sebagai calon mahasiswa
adalah benar.
2. Saya
bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari
ternyata terdapat ketidakbenaran di dalamnya.
3. Bahwa saya
sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang bersedia mengikuti semua mata
kuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan Tata
Tertib Kemahasiswaan dan semua peraturan lain yang berlaku di Poltekkes
Kemenkes Semarang, baik di tingkat Direktorat, Jurusan, dan Program Studi serta
bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila saya tidak
mematuhinya.
4. Bahwa
sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya berkewajiban untuk:
a.
Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan, dan
ketentraman kampus serta lingkungan sekitarnya;
b.
Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras,
dan golongan;
c.
Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat
waktu sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan;
d.
Bersikap sopan, santun, dan hormat kepada sesama anggota
komunitas Poltekkes Kemenkes Semarang;
e.
Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan,
dan integritas komunitas Poltekkes Kemenkes Semarang;
f.
Menyalurkan aspirasi melalui organisasi
kemahasiswaan yang resmi di lingkungan kampus;
5. Bahwa
sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang saya:
a.
Tidak akan menimbulkan kegaduhan dan keonaran di
lingkungan kampus;
b.
Tidak akan merokok selama menempuh pendidikan, baik
di lingkungan kampus maupun di lingkungan tempat praktik;
c.
Tidak akan berkelahi dan atau melakukan
penganiayaan/ kekerasan baik di dalam maupun di sekitar kampus;
d.
Tidak akan membawa dan atau menggunakan senjata
tajam atau senjata api, bahan peledak, dan benda lain yang dapat membahayakan
orang lain selama berada di lingkungan kampus;
e.
Tidak akan melakukan segala bentuk perjuian dan
permainan kartu;
f.
Tidak akan mengadakan acara dan atau kegiatan
mahasiswa yang menggunakan nama dan mengatas namakan alma mater di luar kampus
untuk kepentingan pribadi atau kelompok tanpa izin tertulis dari pimpinan Poltekkes
Kemenkes Semarang;
g.
Tidak akan melakukan tindakan asusila, pemerasan,
perusakan, pencurian, mabuk-mabukan, perampasan milik orang lain termasuk
kegiatan yang bertentangan dengan nilai-nilai moral.
6. Berkaitan
dengan masalah Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya), saya berjanji selama
menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Semarang tidak akan membawa/ menyimpan/
memperdagangkan/ menyebarkan atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang
lain, segala jenis obat-obatan terlarang Napza di dalam ataupun di luar kampus
Poltekkes Kemenkes Semarang, dan tidak akan melakukan tindakan melanggar hukum
berkenaan dengan undang-undang dan peraturan perundangan lainnya berkaitan
dengan obat-obatan terlarang di Indonesia.
7. Untuk semua
karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Poltekkes Kemenkes
Semarang, saya sebagai pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti
Non-Eksklusif (Non-exclusif Royalty- Free Right) atas karya saya kepada
Poltekkes Kemenkes Semarang untuk menyimpan, mengalihmedia/ formatkan,
mengelolanya dalam bentuk pangkalan data (database), mendistribusikan, dan
menampilkannya di Internet untuk kepentingan akademis.
8. Saya
bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melibatkan pihak Poltekkes
Kemenkes Semarang, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran
Hak Cipta dalam karya-karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di
Poltekkes Kemenkes Semarang.
Surat pernyataan ini
saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab dan tidak di
bawah ancaman atau paksaan, serta diketahui, disetujui, dan dijamin
pelaksanaannya oleh orang tua/ wali yang juga menandatangani surat pernyataan
ini.
Orang tua/ wali
dengan ini menyatakan mengetahui, menyetujui, dan menjamin pelaksanaan surat
pernyataan.
Tanda tangan mahasiswa, Tanda
tangan orang tua/ wali mahasiswa,
Materai 6000
_____________________ (Nama terang) _____________________
