Contoh Format Surat Pengantar Desa

PEMERINTAH DESA KURANG MAJU

KECAMATAN MUNDUR KABUPATEN MBLESEK

SEKRETARIAT DESA

Jl. Desa Kurang Maju Nomor 00 Kode Pos 123456
_________________________________________________

Kode Desa : 12134567890

SURAT PENGANTAR

Nomor :        /          /   

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Pengadegan Kecamatan Wangon Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

1.Nama Lengkap : Upin Ipin
2.Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3.Tempat/Tanggal Lahir : Mblesek, 17 Agustus 1945
4.Warganegara : INDONESIA
5.Agama                        :
5.Pekerjaan                    : BELUM/TIDAK BEKERJA
6.Tempat Tinggal           : DESA Kurang Maju RT.00 /RW.00
7.Surat Bukti Diri           : NIK. : 1234567890123456
                                        NO. KK. : 1234567890123456
8. Keperluan                   : MEBUAT  E-KTP / (sesuai keperluan)
9. Berlaku                      : 17 Agusutus 1945 s/d selesai
10. Keterangan Lain       : Orang tersebut benar-benar warga desa Kurang Maju

Demikian untuk menjadikan maklum bagi uang berkepentingan.

Kurang Maju, 17 Agustus 1945 

No. Reg :
Tanggal :

       Pemohon               Mengetahui           An. Kepala Desa Kurang Maju
                                    Camat Mundur                    Sekertaris Desa



     (UPIN IPIN)           ( )               (    )