SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertanda Tangan di bawah ini :

N a m a :
A l a m a t :
N I K  K T  P :
No. Telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kendaraan Bermotor dengan Data tersebut dibawah ini :

• NOMOR POLISI :
• NAMA PEMILIK :
• ALAMAT :
• MERK/ TYPE :
• JENIS/TAHUN/CC:
• WARNA :
• NOMOR RANGKA:
• NOMOR MESIN :

Adalah benar-benar Kendaraan milik saya yang HILANG Tahun . . . . . . .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebnarnya. Apabila dikemudian hari kendaraan tersebut bermasalah dan pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

........................, ........................2019

Yang Menyatakan            

Meterai Rp. 6.000           

.............................